Готовая презентация · 6 слайдов

Когда показания приборов не отражают опасность

Техас-Сити, 23 марта 2005 года Авария на НПЗ BP: причины, последствия и роль автоматизации

Готовая презентация

6 слайдов · PDF и PowerPoint

Бесплатно после входа.

Собрать свою презентацию по этой теме →

В этой презентации

Слайды и пояснения

Показать план

План презентации

  1. Когда показания приборов не отражают опасность
  2. Как развивалась авария
  3. Какой процесс автоматизации дал сбой?
  4. Сбой защитных барьеров
  5. Почему система не остановила опасное развитие
  6. Цена аварии

1. Когда показания приборов не отражают опасность

Техас-Сити, 23 марта 2005 года Авария на НПЗ BP: причины, последствия и роль автоматизации

Подсказка для выступления

Представь тему как разбор цепочки событий и защитных барьеров. Это авария на НПЗ BP в Техас-Сити, штат Техас, США.

2. Как развивалась авария

Как развивалась авария

Во время запуска установки изомеризации в колонну раффинатного сплиттера более трёх часов подавали горючую жидкость, но не отводили её. Уровень поднялся выше допустимого, жидкость попала в верхний трубопровод, а давление выросло. Сбросные клапаны направили содержимое в барабан и атмосферную сбросную трубу. Система переполнилась: выброс образовал облако паров, которое воспламенилось. Подача — поступает Отвод — закрыт Сброс — в атмосферу

Подсказка для выступления

Последовательность по расследованию CSB: запуск после ремонта, накопление жидкости, рост давления, сброс через барабан и трубу, воспламенение облака. Подчеркни, что сбросные клапаны сработали, но путь сброса не обеспечил безопасного удержания горючего.

3. Какой процесс автоматизации дал сбой?

Какой процесс автоматизации дал сбой?

Оператор закрыл клапан отвода жидкости, хотя инструкция по запуску требовала направлять продукт в хранилище. Прибор уровня показывал снижение, хотя колонна переполнялась; резервная сигнализация высокого уровня не сработала. Панель управления не показывала наглядно дисбаланс потоков. Операторы не получили достоверной картины процесса и не распознали опасное состояние вовремя. Реально — уровень растёт Индикация — уровень снижается Сигнализация — не сработала

Подсказка для выступления

Важно различать автоматизацию процесса и действия оператора. Ключевой сбой обратной связи — ложные показания уровня и несработавшая сигнализация. Не утверждай, что автоматика сама закрыла клапан: по материалу оператор закрыл отвод.

4. Сбой защитных барьеров

Сбой защитных барьеров

Не единичная поломка, а провал нескольких барьеров: • контроль уровня и сигнализация не обнаружили переполнение; • оператор не получил надёжных данных о балансе входящего и выходящего потоков; • сбросная система с атмосферной трубой не была подключена к факельной установке и не удержала выброс. Автоматизация не остановила развитие аварии и не обеспечила понятного предупреждения. Измерение — ложные данные Оповещение — не сработало Сброс — не удержал выброс

Подсказка для выступления

Объясни, что было несколько независимых возможностей предотвратить или смягчить аварию. Некорректная индикация, недостаточная наблюдаемость процесса и небезопасная система сброса сложились в общий отказ защиты.

5. Почему система не остановила опасное развитие

Почему система не остановила опасное развитие

Устаревшая схема управления усугубила ситуацию: при неисправных показаниях не было независимого средства контроля уровня или автоматической защиты от переполнения. При этом запуск продолжили, хотя ранее сообщалось о неисправностях приборов. Риски усиливали недостатки организации работ: слабая передача смены, нехватка надзора и обучения, устаревшие процедуры. Поэтому аварию нельзя объяснить только ошибкой одного оператора или одного датчика.

Подсказка для выступления

Перечисленные организационные условия — факторы, выявленные расследованием, а не оправдание действий отдельных работников. Отметь, что установку запускали, несмотря на ранее известные неисправности приборов.

6. Цена аварии

Цена аварии

Погибли 15 человек, 180 получили травмы. Все погибшие находились в или рядом с временными офисными трейлерами, стоявшими близко к сбросной системе. Около 43 000 жителей получили указание оставаться в помещениях; повреждения домов отмечались на расстоянии до 1,2 км. Выброс стал взрывом и пожаром; финансовые потери превысили 1,5 млрд долларов. Погибли — 15 Ранены — 180 Укрытие жителей — 43 000

Подсказка для выступления

Числа приведены в итоговом отчёте CSB. Дома повреждались на расстоянии до трёх четвертей мили — примерно 1,2 км. Уточни, что погибшие были подрядчиками, находившимися в офисных трейлерах или рядом с ними.

Источники