Острое нарушение мозгового кровообращения

ОНМК = первичное сосудистое событие + вторичное повреждение мозга • Первичное: прекращение кровотока или излияние крови • Вторичное: отёк, повышение ВЧД, дислокация, судороги, гипоксия, гипотензия, гипергликемия, лихорадка • Цель интенсивной терапии — не допустить системных факторов, расширяющих зону повреждения Каскад повреждения — Сосудистое событие → повреждение нейронов → отёк → повышение ВЧД Усиление — Системные нарушения усиливают повреждение

Первые минуты: стабилизация и диагностика 1. ABCDE: дыхательные пути, дыхание, кровообращение, неврологический статус, экспозиция 2. Глюкоза, температура, сатурация, АД, ЭКГ, венозный доступ 3. КТ головного мозга без контраста — прежде всего исключить кровь 4. КТ-ангиография — поиск окклюзии или аневризмы 5. Не задерживать реперфузионное лечение ради второстепенных исследований Шаг 1 — ABCDE + глюкоза Шаг 2 — КТ без контраста Шаг 3 — КТ-ангиография при показаниях

Ишемический инсульт: что происходит Окклюзия артерии → падение перфузии → дефицит АТФ • Нарушение работы Na⁺/K⁺-насоса и деполяризация мембран • Глутамат-опосредованная эксайтотоксичность • Вход Ca²⁺, активация протеаз и свободнорадикальных реакций • Цитотоксический отёк и гибель нейронов Ядро инфаркта — необратимое повреждение; пенумбра — потенциально спасаемая ткань В центре — Ядро инфаркта Вокруг — Пенумбра

Ишемический каскад и реперфузионное повреждение • Воспаление и активация микроглии усиливают повреждение • Разрушение гематоэнцефалического барьера увеличивает вазогенный отёк • Реперфузия спасает пенумбру, но может вызвать геморрагическую трансформацию • Поэтому важны отбор пациента, контроль АД и раннее восстановление кровотока Сохранённый барьер — Контролируемая реперфузия → сохранение пенумбры Повреждённый барьер — Реперфузия → геморрагическая трансформация

Интенсивная терапия при ишемическом инсульте • Реперфузия: внутривенный тромболизис у подходящих пациентов; механическая тромбэктомия при окклюзии крупного сосуда • Поддерживать оксигенацию; интубация — при утрате защиты дыхательных путей или дыхательной недостаточности • Корректировать гипогликемию, выраженную гипергликемию и лихорадку • Не снижать АД агрессивно без показаний; перед реперфузией необходим контроль по протоколу • Профилактика аспирации, ранняя оценка глотания и профилактика осложнений иммобилизации Параллельные ветви — Причина • поддержка • профилактика